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Coût des soins médicaux : à quoi correspond le reste à charge ?

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Source : Mutuelle Mieux-Etre

Une partie du coût des soins ou des biens médicaux consommés n’est pas remboursée par l’Assurance maladie : c’est ce que l’on appelle le reste à charge. Ce dernier se compose de plusieurs participations financières qui sont réglées soit par le patient, soit par une complémentaire santé.

Le reste à charge (RAC) est le montant que le patient doit payer, à la suite d’une consultation, d’un achat de médicaments ou d’une hospitalisation, parce que la Sécurité sociale ne les rembourse que partiellement. Cette somme peut, dans certains cas, être prise en charge en partie ou en totalité par la complémentaire santé.

En 2016, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a évalué la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) à 198,5 milliards d’euros, soit plus de 2 970 euros par habitant. Celle-ci est financée à 77 % par la Sécurité sociale. Les prises en charge de l’Etat (invalides de guerre,
soins urgents, aide médicale de l’Etat, couverture maladie universelle complémentaire) s’établissent à 1,4 %. Les organismes complémentaires (mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance) supportent 13,3 % de la dépense, et les ménages s’acquittent des 8,3 % restants.

Le reste à charge, payé par les patients et les complémentaires, comprend cinq types de participations financières.

1. Le ticket modérateur (TM)

C’est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient et/ou de sa mutuelle après le remboursement de l’Assurance maladie. Le pourcentage du TM varie selon la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail ou maladie professionnelle), l’acte ou le traitement et le respect ou non du parcours de soins coordonnés. Chez un médecin traitant conventionné de secteur 1, par exemple, le coût de la consultation est de 25 euros. L’Assurance maladie rembourse 70 %, soit 17,50 euros. Le ticket modérateur s’élève à 30 %, soit 7,50 euros. Dans certains cas, il est possible d’en être exonéré (soins liés à un accident du travail, affection de longue durée, examens de prévention bucco-dentaire des enfants…).

2. La participation forfaitaire de 1 euro

Cette participation est demandée à toutes les personnes de plus de 18 ans lors d’une consultation ou d’un acte réalisé par un médecin, d’un examen radiologique ou encore d’analyses de biologie médicale. Elle n’est pas prise en charge par les complémentaires santé et est déduite automatiquement du montant des remboursements de l’Assurance maladie, dans la limite de 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne. En cas d’utilisation du tiers payant, elle sera soustraite d’un versement ultérieur. Pour reprendre l’exemple précédent, le tarif de la consultation chez le médecin traitant est de 25 euros, l’Assurance maladie en rembourse 70 %, soit 17,50 euros, et le ticket modérateur s’élève à 30 %, soit 7,50 euros. Le patient doit, en plus, s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 euro, le reste à charge passant ainsi à 8,50 euros (7,50 euros + 1 euro).

3. La franchise médicale

FAM, une réponse aux personnes dépendantes

pro_btpPremière réalisation née d’un engagement commun, le Foyer d’accueil médicalisé (FAM) de Coulomme, situé à Sauveterre-de-Béarn (Pyrénées-Atlantiques), est destiné aux personnes handicapées mentales vieillissantes avec un accompagnement et des soins adaptés à la fois à leur handicap et leur vieillissement.

En 2007, les partenaires sociaux des groupes professionnels de protection sociale AGRICA, IRP AUTO, LOURMEL et PRO BTP, déjà présents dans le domaine de l’hébergement des personnes âgées, créent la SCI REVICAP avec la volonté de se mobiliser sur un enjeu social et démographique majeur : l’allongement de la durée de vie des personnes handicapées et les questions qu’il soulève, à commencer par la nécessité de solutions nouvelles en termes d’accompagnement médico-social.

Ouvert depuis novembre 2012, le fait que le Foyer ait été complet dès avril 2013 confirme l’utilité de ce type de structures apportant une réponse adaptée aux familles.

Géré par BTP RMS, le FAM est adossé aux établissements médico-sociaux de Coulomme (50 lits sanitaires et 120 lits et places d’hébergement pour personnes âgées dépendantes), propriété de la MSA : « L’implantation adjacente à un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et à une unité de Soins de Suite Gériatriques était un souhait de la SCI REVICAP dans l’objectif d’assurer le maintien du lien familial. Cela permet en effet d’accueillir sur un même site, un parent âgé en maison de retraite et son fils ou sa fille handicapé(e) en foyer d’accueil », indique Muriel Sanchez, Gérante de la SCI REVICAP.

Par ailleurs, l’adossement de ces deux établissements favorise la mutualisation des moyens et des équipements mais aussi des compétences : l’EHPAD peut bénéficier des conseils des éducateurs du FAM dans la gestion du handicap des résidents, et le FAM peut faire appel à la compétence du personnel de l’EHPAD dans l’accompagnement du vieillissement de ses usagers.

Agés de 42 à 88 ans, avec une moyenne d’âge de 57 ans, les résidents sont répartis dans 3 unités de vie, selon leur degré d’autonomie. Chacun dispose d’une chambre individuelle avec salle de bains. Salon, salle à manger et cuisine sont partagés.

Aux 30 lits d’hébergement permanent actuellement occupés, s’ajouteront bientôt 3 places dédiées à l’accueil temporaire.

39 salariés, répartis en trois équipes – soignante, éducative et accompagnement-, veillent au bien-être des résidents. Leur valeur ajoutée est d’être formés, préparés à accompagner et soigner un public déjà fragilisé et à travailler en équipe pluridisciplinaire. Des éducateurs spécialisés et des professionnels de l’aide médico-psychologique sont notamment intégrés dans les équipes.

L’inauguration s’est faite en présence de Jean-Claude Loison, Président de la SCI REVICAP, de Francis Aussat, Président de l’Association de Coulomme, d’Armand Suardi, Président de BTP RMS, Georges Labazée, Président du Conseil général des Pyrénées-Atlantiques et de Jean Labour, Maire de Sauveterre.

Le Groupe PRO BTP et la Mutuelle Mieux-Etre : Partenaires pour « un pôle santé »

PRO BTP, Groupe de Protection Sociale du Bâtiment et des Travaux publics, et la Mutuelle Mieux-Etre, mutuelle historique du BTP, sont désormais partenaires. Ensemble, les deux groupes enrichiront leur offre de service et renforceront leur présence auprès de la profession du BTP.

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