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« Contrat responsable » : du nouveau pour 2015

santéPublics concernés : organismes d’assurance maladie complémentaire et leurs assurés.

Objet : détermination des règles que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif des « contrats responsables »

Le texte entre en vigueur à compter du 1er avril 2015 à l’exception des contrats collectifs et obligatoires pour lesquels la modification devra intervenir lors de la première modification de l’acte qui les institue et au plus tard le 31 décembre 2017. »

Il détermine, notamment :

  • le plafond de remboursement des frais d’optique
  • le plafond relatif aux dépassements d’honoraires des médecins
  • les règles pour bénéficier ds aides fiscales et sociales
  • le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins

Enfin, il est créé un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale afin de suivre précisément l’évolution de ce secteur et de s’assurer de l’impact des mesures sur l’accès aux soins.

…en savoir plus …

 

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Généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés en 2016

Source : APICIL

Dans le cadre de la loi sur la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, la généralisation de la complémentaire santé impose aux employeurs d’assurer, aux salariés qui n’en bénéficient pas déjà, une couverture collective minimale des frais de santé. Cette disposition devra être prise au plus tard en janvier 2016.

Généralisation de la complémentaire santé : quelle couverture ?

Depuis le 1er juin 2013, des négociations ont pu être ouvertes au niveau des branches professionnelles, afin de préciser le contenu et les niveaux des garanties, la répartition des cotisations, les dispenses d’affiliation à l’initiative du salarié, etc.
Les partenaires sociaux pourront déterminer un niveau de garantie minimum pour les salariés de la branche et des conditions tarifaires. S’ils le souhaitent, ils pourront, dans un cadre qui devra être défini par décrets, recommander un ou plusieurs organismes assureurs. En cas de recommandation, les entreprises choisiront entre le contrat négocié à leur intention par les partenaires sociaux, et tout autre contrat, à condition qu’il soit au moins aussi favorable aux salariés.

Panier de soins minimum
Le décret précisant le niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé que les entreprises doivent mettre en place à titre obligatoire au profit de leurs salariés, au plus tard le 1er janvier 2016, en cas d’échec d’accord de branche et d’entreprise, est paru le 10 septembre 2014.

Ce panier de soins minimum comprend :

L’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire,
La prise en charge, sans limitation de durée, du forfait journalier qui correspond aux frais d’hébergement d’un séjour (chambre et repas) soit 18 euros par jour à l’hôpital ou à la clinique, et 13,50 euros pour les séjours en psychiatrie,
La prise en charge à hauteur d’au moins 125 % des tarifs de la Sécurité sociale pour les soins prothétiques et d’orthodontie,
Une prise en charge forfaitaire par période de deux ans, d’un montant de
100 euros minimum pour les corrections simples,
150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe,
et 200 euros minimum pour les corrections complexes ».
Ce forfait reste annuel pour les enfants, ou en cas d’évolution de la vue.

Des cas de dispense sont prévus notamment afin d’éviter qu’un salarié soit contraint de cotiser à la fois comme salarié et comme ayant droit.

Si une entreprise n’est pas couverte par un accord de branche, elle devra négocier en interne. Et, en l’absence d’accord d’entreprise, l’employeur devra instituer une couverture santé par décision unilatérale.

Il appartiendra alors à l’employeur de trouver un contrat collectif et un assureur qui proposent les garanties minimales qui seront fixées par voie réglementaire.

Un salarié qui ne s’estime pas suffisamment couvert par la complémentaire santé de son entreprise pourra souscrire une sur-complémentaire santé pour renforcer ses garanties en fonction de ses besoins.

Généralisation de la complémentaire santé : qui finance ?

L’employeur doit en financer la moitié du coût du panier de soins, quelle que soit la taille de l’entreprise.

L’entreprise devra alors obligatoirement mettre en place, au plus tard le 1er janvier 2016, une couverture santé « socle », cofinancée à 50/50 par l’employeur et les salariés et incluant un minimum de garanties.

L’objectif est que tous les salariés soient couverts au 1er janvier 2016.

Mise en concurrence des organismes d’assurance santé

Deux projets de décret concernent la nouvelle procédure de recommandation d’un ou plusieurs organismes d’assurance à laquelle peuvent avoir recours les partenaires sociaux des branches professionnelles en matière de complémentaire santé ou de prévoyance.

Cette recommandation d’organismes assureurs ne sera possible que dans le cadre de « garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité ». Ce qui signifie notamment, selon le projet de décret, que l’accord de branche doit prévoir le financement de prestations non contributives, pour un montant au minimum égal à 2% de la cotisation.

Ces prestations peuvent prendre la forme d’actions de prévention de santé publique, de secours individuels ou encore d’aides collectives en cas de perte d’autonomie.

Mais, le recours à la recommandation n’est pas seulement conditionné à la mise en place d’un régime de branche solidaire, il exige également une procédure de mise en concurrence des « organismes chargés des garanties collectives complémentaires » qui seront in fine recommandés. Cette exigence de transparence s’avère très détaillée, et le projet de texte liste notamment les cas de conflits d’intérêts qui peuvent toucher les partenaires sociaux en charge de sélectionner les organismes recommandés.

Complémentaire santé pour tous : des propositions d’ici l’été 2013

© FotoliaSuite à l’annonce de la généralisation de la complémentaire santé à l’horizon 2017 par François Hollande lors de son discours de Nice du 20 octobre 2012, le ministère des Affaires sociales et de la Santé et le ministère du Budget ont décidé de charger le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) de formuler un diagnostic et des propositions d’ici l’été 2013, permettant de préparer les évolutions nécessaires.

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Satisfaction des mutuelles suite à l’accord sur la sécurisation de l’emploi

© Olivier Le Moal - Fotolia.comLes mutuelles APREVA, Eovi mutuelle et Harmonie Mutuelle se félicitent des dispositions de l’accord national interprofessionnel (ANI) sur la sécurisation de l’emploi signé le 11 janvier dernier. Elles approuvent tout particulièrement le projet de généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. Un pas important dans l’accès à des soins de qualité pour tous.

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